Материал из Moscs

Приложение N 3

к Административному регламенту

по лицензированию деятельности

по проведению экспертизы

промышленной безопасности

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

┌───────────────────┐

│ Бланк организации │ Федеральная служба по экологическому,

│соискателя лицензии│ технологическому и атомному надзору

└───────────────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N

от ____) на осуществление ________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием

критериев отнесения деятельности к лицензируемой и видов надзора)

Заявитель ________________________________________________________

(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и

организационно-правовая форма юридического лица)

Реквизиты ________________________________________________________

(для юридического лица - место его нахождения, адреса мест и

названия объектов осуществления лицензируемого вида деятельности)

Телефон ______________________ Факс ___________________

Данные о регистрации _____________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика

и данные документа о постановке соискателя

лицензии на учет в налоговом органе ______________________________

Достоверность представленных документов гарантирую.

Приложение: документы по прилагаемой описи на ____ листах.

"__" _______________ 200_ г.

____________________________ ________________________________

(подпись) (должность и Ф.И.О. руководителя

организации)

См.также

Постановение Ростехнадзора №858